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城乡居民医疗保险加入市级统筹政策问答


城乡居民医疗保险加入市级统筹政策问答


一、城乡居民合作医疗保险为什么要加入市级统筹?


1、重庆市有明确条件。按《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》(渝办发〔2011〕293号)条件:全市的城乡居民合作医疗保险在2012年11月1日前必须全部纳入市级统筹,执行全市统一的居民医保政策,实现待遇水平、就医管理、基金管理、信息系统和管理体制的统一。  


2、方便参保人员就医和报账。城乡居民医疗保险纳入市级统筹,不仅是消除待遇差异,方便群众看病就医,实现统筹区内就医实时结算,增强基金抗风险能力,促进社会公平和构建城乡统筹社会保障体系的重要举措,也是经济社会发展的必然条件。加入市级统筹后,我区参保人员(包括长期在其他区县居住的参保人员)到主城区三(市)级或其他区县定点医疗机构治疗的,参保人员不需要再全额垫支医疗费用后回区医疗保险中心报账,可用医保卡(证)直接与定点医疗机构结算报账,从而缓解参保人员垫支医疗费的压力。


3、加入市级统筹后,居民医保基金的使用可以全市调剂,增强了居民医疗保险基金抗风险的能力,同时,可以整合力量加强医疗保险基金的监管。


二、哪些人员可以加入城乡居民医疗保险?


1、户籍在本市且未加入城镇职工医疗保险的城乡居民,包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿(不含户籍未转的高校参保的大学生);


2、在渝高校(含民办高校、科研院所)全日制本、专科生,研究生(统称在渝高校大学生);


3、具有本市户籍的新生儿(独立参保)。


三、每年什么时间加入城乡居民医疗保险?


1、户籍在本市的城乡居民集中参保时间为每年的9月1日至12月20日。


2、在渝高校大学生参保时间为每年暑期开学之日起的60日内。


3、当年出生的新生儿办理独立参保时间为其出生之日起90日内。


4、超过以上缴费时间且参保人员自愿缴费的,最迟不得晚于次年9月30日前完清当年全额费用(包括财政补助和个人应缴费用)。


四、加入城乡居民医疗保险有哪些方式?


1、城乡居民以家庭为单位选择同一档次参保,由户籍所在地乡镇(街道)负责组织。中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿的参保工作,由学校统一组织参保。


2、在渝高校大学生参保由学校为单位负责组织。


3、新生儿参保。新生儿可独立参保。对错过参保缴费时间的,在其出生90日内,可在户籍所在地乡镇(街道)办理独立参保并完清全额费用(包括财政补助和个人应缴费用)。对不独立参保且其母亲当年已参保缴费的,新生儿自出生之日起自动随母亲参保。


4.居民医保纳入市级统筹后,根据重庆市的统一条件,我区居民医保自2013年起取消“滚动续保”筹资方式(即:取消“在本年度按一档参保且普通门诊费余额在下一年居民个人缴费额基础上的居民,采取自动续保的方式,其保费在门诊费余额中抵缴” );从2013年起,城乡居民每年加入居民医保需每年缴费,当年没有使用的门诊经费,不能转作下一年度的参保费。


五、加入城乡居民医疗保险交费标准是怎么规定的?


城乡居民、大学生参保个人缴费标准分为一档和二档。具体标准由市人力资源和社会保障局会同相关部门,于每年8月31日前报由市政府批准后发布。2013年居民医保个人参保缴费标准(包括在渝高校大学生)一档每人年60元,二档150元。


六、城乡居民医疗保险医疗救助范围有哪些?


城乡居民医疗保险医疗救助实行属地管理,救助范围扩大到以下低收入人员:

(1)城乡低保对象;(2)城市“三无”人员;(3)农村五保对象;(4)城乡孤儿;(5)在乡重点优抚对象(不含1―6级残疾军人);(6)城乡重度(一、二级)残疾人员;(7)民政部门建档的其他特殊困难人员(包括城镇低收入家庭60周岁以上的老年人);(8)家庭经济困难的在校大学生,即辖区内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中的城乡低保等困难家庭大学生,以及其他享受国家助学金的大学生,重度(一、二级)残疾大学生。


七、居民医保全面资助救助对象参保和资助标准是怎么规定的?


从2013年起,医疗救助对象(属于城镇职工医疗保险覆盖范围的除外)加入一档城乡居民合作医疗保险,应缴纳的个人参保费用,属城市“三无”人员、农村五保人员的给予全额资助。


八、除城市“三无”人员、农村五保人员以外的其他资助救助对象参保和资助标准是怎么规定的?


除城市“三无”人员、农村五保人员以外的其他资助救助对象按50元标准给予资助;医疗救助对象若自愿加入二档城乡居民合作医疗保险的统一按60元标准给予资助。超过资助标准的个人应缴参保费用由救助对象自付。

  救助对象未加入医疗保险的,由民政部门负责通知本人在户口所在地社保经办机构办理相关登记手续。


九、加入城乡居民医疗保险的待遇享受时间是怎么规定的?


1、户籍在本市的城乡居民,参保缴费后从次年1月1日至12月31日享受居民医保待遇。


2、在渝高校大学生参保后从缴费当年的9月1日至次年的8月31日享受居民医保待遇。


3、新生儿从其出生之日起,90日内独立参保并缴费的,从其出生之日至当年12月31日按规定享受居民医保待遇。未参保的,随参保的母亲享受居民医保待遇。其首次发生医疗费用报销时,由其监护人向经办机构申请选择独立参保或随母参保,对选择独立参保的应完清有关费用后,按规定享受相关待遇。


4、以上人员超过规定时间参保全额缴费的,从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。


十、加入城乡居民医疗保险后普通门诊费怎样管理?


1、参保人员的普通门诊实行定额报销使用和管理,定额标准每年按照我市一档个人缴纳的居民医疗保险费确定。2013年居民医保的普通门诊(包括一档和二档)均为60元/人.年。


2、定额报销资金为居民医保基金的组成部分,不属于个人所有,实行单独核算,管理到人。


3、定额报销资金主要用于支付本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用,当年未使用(或余额)可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的居民,从未连续缴费的当年起,将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金,不再结转使用;重新参保后,再按以上规定办理。


4、普通门诊在定额报销额度内使用不设封顶线和报销比例。


十一、加入城乡居民医疗保险后住院支付标准是多少?


1、起付线


参保人员住院需自付起付线的金额,标准为:一级医疗机构100元/次,二级300元/次,三级800元/次。


2、封顶线


参保人员住院报销设立封顶线金额,标准为:一档7万元/人、年,二档11万元/人、年。


3、报销比例


参保人员住院发生的政策范围内医疗费用,按以下标准报销:一档:一级医疗机构80%,二级60%,三级40%。二档:在一档的基础上提高5个百分点。未成年人在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。


十二、加入城乡居民医疗保险后哪些疾病属特殊疾病?


特殊疾病包括重大疾病和慢性病。纳入我市特殊疾病管理的病种包括:


1、重大疾病包括:血友病;再生障碍性贫血;恶性肿瘤的放疗(化)疗和晚期的镇痛治疗;肾功能衰竭的门诊透析治疗;肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);艾滋病机会性感染;唇腭裂;儿童先天性心脏病;儿童白血病。


2、慢性病包括:高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);糖尿病1型、2型;冠心病; 精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;肝硬化(失代偿期);系统性红斑狼疮;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);结核病;风湿性心瓣膜病;类风湿性关节炎;慢性肺源性心脏病;慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;甲亢。


十三、怎样才能申报办理特殊疾病?


参保居民申请办理特殊疾病,必须经指定的二级及以上资格的医疗保险定点医疗机构诊断,符合《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断准入标准》,向区医疗保险中心申报并提供以下资料:


1、 《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》;


2、本人的居民身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件和本人近期2张1寸免冠照片;


十四、特殊疾病可享受哪些待遇?


特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线,其起付线一年计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算),封顶线与住院合并计算,直至当年的成年人报销封顶线;儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元,二档15万元。


特殊疾病中的慢性疾病门诊医药费不设报销起付线,实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%,年报销限额为1000元/年、人,同时患两种或两种以上特殊疾病的,每增加一种,年报销限额增加200元。


十五、特殊疾病门诊就医有哪些规定?


1、 特殊疾病门诊的治疗实行定病种、定治疗项目、定药品范围、定医疗机构的“四定”管理原则。参保人员因特殊疾病凭《社会保障卡》和《重庆市医疗保险特殊疾资格证》到定点医疗机构就诊,其就诊后取药,可在就医的定点医疗机构、也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到医疗保险特殊疾病定点零售药店购药。


2、特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构,其中重大疾病患者可换1所市内三级医院;对患有三种以上特殊疾病的,还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。    


十六、大学生加入城乡居民医疗保险待遇怎样规定?


在渝高校大学生发生的住院、门诊等医疗费用报销,统一按照重庆市人力资源和社会保障局等5部门印发的《关于将大学生纳入城乡居民合作医疗保险的实施意见的通知》(渝人社发〔2009〕185号)规定执行。


十七、新生儿医保待遇怎样规定?


新生儿独立参保缴费的,享受未成年人待遇;对不选择独立参保,可随其参保母亲享受居民医保待遇,出生当年发生的医疗费用报销与其母亲合并计算,直至最高封顶线。


十八、加入城乡居民医疗保险孕产妇待遇支付标准?


对孕产妇发生的费用,给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额补助。


十九、城乡居民医疗保险纳入市级统筹后,在重庆市范围内就诊管理是如何规定的?


1、参保人员在参保所在区县定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院,由本人自主选择,不受转诊转院限制。对在市内非参保地居住的,应由本人申请,经参保所在区县医疗保险经办机构批准后,可在居住地选择1所三级医疗机构就诊,其发生的医保费用由就医地的医疗保险机构按规定与定点医疗机构实时结算。


2、参保人员严格执行首诊负责制和转诊、转院制度。定点医疗机构因技术设备等条件限制或病情需要,需对病人转诊、转院的,由诊治的定点医疗机构按其规定程序批准,可转往上级医疗机构;因病情稳定后可转往下级医疗机构继续康复治疗,其本次住院过程中在365天内按医疗机构最高等级标准只计算1次起付线。


二十、参保人员转往重庆市外就医该办理什么手续?


参保人员转往市外就医的,应按以下规定办理:


1、由其诊治的市内三级定点医疗机构填写《重庆市医疗保险转外就医审批表》(一式三份),报参保所在区县医疗保险经办机构审批(门〔急〕诊危重病5日内补办手续);


2、其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等按我市医疗保险的有关规定执行。


3、本市已经具有成熟医疗技术的,符合医疗保险支付规定的手术或诊疗项目,以及目前尚无特效手段可医治的疾病一律不得转往我市外治疗。


二十一、参保人员在市外突发疾病临时异地就医怎么办?


参保人员在市外突发疾病临时异地就诊的,应在当地医疗保险定点医疗机构治疗(门〔急〕诊危重病抢救除外),参保人员在其住院之日起5个工作日内,由参保人或委托人向参保地区县医疗保险经办机构或区县指定的机构办理登记手续。对确需转院治疗的,应有本人原定点医疗机构的转院证明。其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等,按本市的有关规定执行。


二十二、参保人员在市外长期居住若就医怎么办?


参保人员在市外长期居住的,可在居住地定点医疗机构就医住院。住院者应在住院之日起5个工作日内,由本人或委托人向参保地所在地医疗保险经办机构办理外诊登记手续。其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等,按我市有关规定执行。


二十三、未按相关规定办理手续而自行到区外或市外医院住院治疗是怎么规定的?


未按规定办理转诊、转院,或未办理突发疾病临时异地就诊,或未办理长期异地就诊,或直接在市内非参保地三级医疗机构或市外医疗机构住院的,其起付线提高5%,同时,政策报销比例下降5个百分点。


二十四、居民医保市级统筹后,是否还继续使用原居民医保卡(磁卡)看病就医?


  居民医保市级统筹后,不再继续使用原居民医保卡(磁卡),全部使用社会保障卡看病就医。


二十五、居民医保市级统筹后,在社会保障卡发卡期内,无社会保障卡怎么看病就医?


  居民医保市级统筹后,对社会保障卡发卡期内,尚无社会保障卡的城乡居民医保参保人员,可凭本人的居民身份证进行无卡结算,若无身份证或身份证号重复、错误,需到参保所在区县的医疗保险经办机构或当地的镇街社保所办理临时就医证获取个人金保号,通过输入个人金保号的方式即可看病就医结算。


二十六、城乡居民医疗保险纳入市级统筹医疗费用结算是如何规定的?


1、参保人员在市内发生的医疗费用,可持社会保障卡(证)直接与定点服务机构结算,属于自付的费用,个人自理;属于医保基金支付的费用,由经办机构与定点服务机构结算。


  2、参保人员在市外发生的医疗费用,先由个人垫付,属于医保基金支付的费用,凭当地财政或地税部门监制的原件的发票(收据)和出院证,加盖鲜章的住院病历复印件、费用明细清单和医院级别证明,以及社会保障卡和居民身份证复印件等,到参保地区县医疗保险经办机构或区县指定机构按本市有关规定审核支付。对当年发生的医保费用,报销时间不得晚于次年3月底。


二十七、城镇职工医保和城乡居民医保能否同时参保?


职工医保和居民医保不能同时参保,只能选择其中一种参保,并按重庆市相关规定执行。


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永川区城乡居民合作医疗保险中心


  地址:永川区人力资源和社会保障局3楼



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